內容摘要【注安實務化工安全簡答題】
2003年9月5日上午，河南省某運輸公司一輛液氨罐車到江西某化肥廠充裝液氨。車主盧某是個體運輸業主，掛靠在該公司，因罐車自帶液氨充裝軟管與該化肥廠液氨充裝系統接口連接不匹配，就向一旁同在該化肥廠等待灌裝液氨江西省萍鄉市某廠罐車司機楊某借用充裝軟管。9時30分左右，在充裝過程中，裝卸軟管液相管突然爆裂，大量液氨外泄，瞬間液氨汽化，白霧頓時向周圍擴散。此時，正在一旁工作或等候充裝人員共有4人：河南罐車司機、河南罐車車主盧某、該化肥廠液氨充裝員、萍鄉市某廠罐車司機楊某。事故發生后，其中3人迅速跑離現場，河南罐車車主盧某因躲避不及，中毒倒地，后經送醫院搶救無效身亡。
事故發生后，由該化肥廠主管部門牽頭，安全、質監、工會、公安等部門參加，組成了事故調查組，聘請了技術專家，對事故全過程進行了調查分析。
（1）事故發生時該化肥廠液氨充裝系統沒有超壓，氨球罐安全閥沒有起跳，液氨罐車及裝卸軟管設計壓力為2.16MPa，高于該化肥廠充裝系統工作壓力，經專家認定，排除了系統超壓充裝。
?。?）爆裂液相軟管斷裂成3節，其外表有破損痕跡，內層網狀鋼絲銹蝕嚴重，橡膠具有老化特征。經專家認定軟管存在質量問題，也是發生事故直接因素。萍鄉市某廠有2套液氨裝卸軟管，一套是隨罐車配帶，另一套是從湖南省某貿易公司購買，2套軟管經常更換使用。從湖南省購買這套軟管，既無產品合格證，也沒有制造單位，屬“三無”產品。事故發生后，調查組到湖南調查，發現這家貿易公司已經關閉，在工商部門注冊已經注銷，店主不知去向。萍鄉市某廠2套軟管，其中有一套在2002年11月6日隨罐車一起經過有關法定檢測機構檢測，檢測結果為液相管合格，氣相管不合格。由于檢測單位沒有在經過檢測軟管管體上注明檢測標志，時間一長，以至無法判定這2套軟管是哪一套經過了檢測，哪一套沒有經過檢測。但有一點可以肯定，萍鄉市某廠罐車司機使用裝卸軟管是不合格或者是沒有經過檢測軟管，并且還將這種裝卸軟管外借他人使用。
?。?）按照《液化氣體汽車罐車安全監察規程》第四十七條規定，汽車罐車隨車必帶文件和資料包括：汽車罐車使用證、機動車駕駛執照和汽車罐車準駕證、押運員證、準運證、汽車罐車定期檢驗報告復印件、液面計指示刻度與容積對應關系表，在不同溫度下介質密度、壓力、體積對照表以及運行檢查記錄本和汽車罐車裝卸記錄等。而事故罐車提供不出由質量技術監督部門及交通部門頒發押運員證、汽車罐車準駕證，使用證參數與罐車銘牌參數不符。后經查實，事故罐車車主盧某沒有經過安全培訓，罐車沒有登記，“六證”不全，罐車為非法運輸罐車，不具有運輸液氨資質。
?。?）充裝現場不具備必要充裝條件，該化肥廠在汽車罐車充裝站沒有配備液氨充裝軟管，沒有計量裝置，沒有裝備氣體濃度監測報警裝置，沒有安裝氣體泄漏自動切斷聯鎖裝置；安全措施不到位，充裝人員在沒有認真審查清楚罐車是否具有充裝資質情況下，就給罐車充裝液氨，工作嚴重失職。
根據以上場景，試提出該事故經驗教訓。
答案：
本題解析：
該事故經驗教訓主要包括：
?。?）危險化學品作業人員安全意識不強，自我保護能力差。根據規定要求，從事危險化學品作業人員一定要經過安全技術教育，熟悉其所運輸介質物理、化學性質和安全防護措施，了解裝卸有關要求，具備處理事故和異常情況能力，堅持按規定持證上崗，在各項安全條件都具備情況下，才能從事危險化學品運輸作業。而事故罐車車主是非法經營，由于沒有參加安全知識培訓教育，對液氨化學性質以及液氨對人體危害性認識不足，事故發生后不能有效地采取相應措施保護自己。
?。?）危險化學品經營單位液氨充裝站應該按照規范要求進行設計，要有符合國家標準生產工藝、設備或設施，有健全安全管理制度，配備合格安全管理人員和操作人員。本案例中，該化肥廠充裝站存在設計施工中安全隱患，如：充裝站選址不合理，有效空間小，不利于發生事故后人員撤離；充裝設施不規范，沒有自動緊急切斷系統等。
?。?）各相關單位應加強危險化學品運輸管理，對“六證”不全汽車罐車堅決不予充裝。目前不少危險化學品生產單位為了能使產品盡快出售，對汽車罐車“六證”檢查不嚴格，對“六證”不全運輸罐車也進行充裝，這樣做是對違規行為放縱，不利于安全生產，同時也為安全事故埋下了嚴重隱患。危險化學品經營單位應本著對國家負責、對人民生命財產負責、對社會負責、對企業負責精神，加強危險化學品安全管理，認真檢查“六證”，對“六證”不全罐車堅決不允許充裝；各級執法機構，要加強監察執法力度，發現問題要堅決糾正；被掛靠單位也要加強對掛靠車輛安全管理，尤其是對運輸危險化學品這種特殊車輛，更要嚴加管理。
?。?）液化氣體充裝軟管爆裂傷人事故是非常典型事故，事故率較高，應當引起有關部門高度重視。建議各級安全執法機構應當進一步加強壓力管道，尤其是像液化氣體充裝軟管這種類型壓力管道安全管理，檢測機構應在經過檢測合格軟管管體上標注合格標志，充裝使用單位在看到這種標志后才可使用。
?。?）企業領導必須高度重視安全生產工作，牢固樹立“安全第一”指導思想，把安全生產作為頭等大事來抓，要從事故中吸取教訓，舉一反三。通過這起事故，對全廠各個崗位進行排查，查找事故隱患，發現后堅決整改，確保生產安全穩定進行。
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